Koltuk Altı (Aksilla) Lenf Nodları Cerrahisi | Meme Kanseri ve Hastalıkları Genel Cerrahi Uzmanı Doç.Dr.Sina Ferahman

Koltuk Altı (Aksilla) Lenf Nodlarına Yaklaşım

Meme Kanseri Cerrahisinde Aksilla Neden Önemlidir?

Aksilla yani koltuk altı bölgesi, meme kanserinde ilk sıçrama alanı olan lenf nodlarını barındırır. Bu nedenle tanı ve tedavi sürecinde hem prognostik hem de tedavi planlaması açısından büyük öneme sahiptir.

Aksillaya yaklaşım, hastalığın evresine göre değişkenlik gösterir. Bazı hastalarda yalnızca sentinel (nöbetçi) lenf nodu biyopsisi yeterliyken, bazı durumlarda tüm aksiller diseksiyon (lenf bezlerinin çıkarılması) gerekebilir. Cerrahın bu yaklaşımı, hastaya en az morbidite ile en yüksek tedavi başarısını sağlamayı amaçlar.

Ben de bir meme cerrahı olarak, aksiller cerrahi kararını her hastada bireysel özelliklere, tümörün biyolojisine ve güncel kılavuzlara göre dikkatle veriyorum.

Sentinel Lenf Nodu Biyopsisi Nedir?

Sentinel lenf nodu biyopsisi, meme kanserinin koltuk altına yayılıp yayılmadığını anlamak için uygulanan, minimal invaziv bir cerrahi işlemdir. “Sentinel” ya da “nöbetçi” lenf nodu, tümörden çıkan lenf sıvısının ilk ulaştığı lenf nodudur.

Bu işlemde, tümör çevresine özel bir boya veya radyoaktif madde enjekte edilerek ilk lenf nodu tespit edilir ve cerrahi olarak çıkarılır. Patolojik inceleme sonucuna göre, hastalığın koltuk altına yayılıp yayılmadığı belirlenir.

Eğer sentinel lenf nodunda kanser hücresi yoksa, aksiller diseksiyona gerek kalmaz ve hasta büyük bir cerrahiden korunmuş olur. Bu sayede hem kol ödemi (lenfödem) riski azalır hem de hareket kısıtlılığı önlenir.

Günümüzde erken evre, lenf nodları klinik olarak negatif olan hastalarda standart yaklaşım olarak kabul edilmektedir. Doğru hasta seçimiyle yüksek doğrulukta sonuç verir ve komplikasyon oranı düşüktür.

Aksiller Diseksiyon Ne Zaman Gereklidir?

Aksiller diseksiyon, koltuk altındaki lenf bezlerinin cerrahi olarak çıkarılması işlemidir. Genellikle 1. ve 2. seviye lenf nodları çıkarılır. Bu işlem, meme kanserinin lenf nodlarına yayılım gösterdiği durumlarda uygulanır.

Aşağıdaki durumlarda aksiller diseksiyon yapılması gerekebilir:

Sentinel lenf nodu biyopsisinde makrometastaz (>2 mm) saptanması
Preoperatif görüntülemede ya da muayenede lenf nodu tutulumu saptanması
Nüks meme kanserlerinde aksilla daha önce değerlendirilmemişse
Neoadjuvan kemoterapi sonrası rezidüel lenf nodu pozitifliği varsa

Ancak günümüzde gereksiz aksiller diseksiyonlardan kaçınılması gerektiği bilinmektedir. Özellikle düşük riskli bazı hastalarda, sentinel pozitif olsa dahi diseksiyon yapılmadan takip yeterli olabilir (örneğin Z0011 kriterlerine uyan hastalarda).

Aksiller diseksiyon kararı, tümörün biyolojisi, lenf nodu tutulumu sayısı ve sistemik tedavi planı ile birlikte değerlendirilmelidir. Cerrahın tecrübesi ve multidisipliner ekip yaklaşımı bu kararda belirleyici rol oynar.

Aksilla Cerrahisinin Riskleri Nelerdir?

Aksiller cerrahi sonrası bazı istenmeyen durumlar ortaya çıkabilir. Bu riskler, uygulanan cerrahinin kapsamına ve hastanın özelliklerine göre değişebilir.

En sık karşılaşılan komplikasyonlar şunlardır:

Lenfödem: Koltuk altı lenflerinin çıkarılması sonrasında kolda sıvı birikimi oluşabilir. Özellikle aksiller diseksiyon sonrası daha sık görülür.
Seroma: Cilt altı boşlukta sıvı birikmesi olup, genellikle kendiliğinden veya drenaj ile çözülür.
Ağrı ve his kaybı: Sinirlerin etkilenmesi nedeniyle koltuk altı ve üst iç kolda uyuşma, karıncalanma olabilir.
Omuz hareketlerinde kısıtlılık: Kol hareketleri kısıtlanabilir. Fizik tedavi bu süreçte çok etkilidir.
Yara yeri enfeksiyonu: Nadirdir, ancak hijyen ve takiple önlenebilir.

Bu komplikasyonların büyük çoğunluğu erken dönemde tespit edilirse yönetilebilir. Özellikle deneyimli bir meme cerrahı tarafından yapılan aksilla cerrahisi, bu riskleri azaltır ve iyileşme sürecini hızlandırır.

Ayrıca bazı durumlarda aksilla hiç açılmadan, sadece sentinel lenf nodu ile hastaya minimal cerrahi uygulanabilir. Bu sayede hem tanı hem de tedavi sağlanırken komplikasyonlar önemli ölçüde önlenmiş olur.

Neoadjuvan Kemoterapi Sonrası Aksillaya Yaklaşım

Neoadjuvan kemoterapi (NAKT), özellikle lenf nodu tutulumu olan hastalarda tümörü ve aksiller metastazları küçültmek amacıyla cerrahi öncesi uygulanan sistemik tedavidir. Bu tedavi sonrası aksilladaki yaklaşım, son yıllarda önemli ölçüde değişmiştir.

Daha önce lenf nodu pozitif olduğu bilinen ve NAKT sonrası klinik olarak negatif hale gelen hastalarda tam aksiller diseksiyon yerine sadece hedeflenmiş sentinel lenf nodu biyopsisi yapılması artık mümkündür.

Bu yaklaşımda:

NAKT öncesi pozitif lenf nodu klipsle işaretlenir.
NAKT sonrası bu lenf nodu ve sentinel lenf nodları çıkarılır.
Bu sayede aksillanın durumu örnekleme ile değerlendirilmiş olur.

Eğer çıkarılan sentinel ve klipsli nod pozitif değilse, tam aksiller diseksiyona gerek kalmaz. Bu yaklaşım sayesinde:

Lenfödem riski azalır,
Hastanın yaşam kalitesi korunur,
Onkolojik güvenlik sağlanır.

Bu karar multidisipliner olarak verilmeli, radyoloji, medikal onkoloji ve cerrahi ekip birlikte değerlendirme yapmalıdır. Gelişen bu yaklaşım sayesinde artık birçok hastaya daha az invaziv ama etkili bir cerrahi uygulanabilmektedir.

Aksilla Cerrahisinde Güncel Kılavuz Önerileri

Meme kanserinde aksillaya yönelik cerrahi yaklaşımlar, uluslararası kılavuzlar tarafından sürekli olarak güncellenmektedir. Yeni bilgiler ışığında, artık daha az invaziv cerrahi ile benzer onkolojik sonuçlar elde etmek mümkündür.

Öne çıkan bazı öneriler şunlardır:

ACOSOG Z0011 çalışması: T1–T2 evresi, 1-2 pozitif sentinel lenf nodu olan ve meme koruyucu cerrahi + radyoterapi alan hastalarda aksiller diseksiyona gerek olmadığını göstermiştir.
AMAROS çalışması: Sentinel pozitif hastalarda aksiller radyoterapinin diseksiyon kadar etkili olabileceğini ortaya koymuştur.
ASCO, NCCN ve ESMO: Uygun hastalarda minimal cerrahiyi teşvik eden öneriler sunar.

Bu veriler doğrultusunda:

Sentinel biyopsi artık erken evre hastalarda birincil aksilla değerlendirme yöntemidir.
Aksiller diseksiyon yalnızca belirli yüksek riskli gruplara uygulanır.
NAKT sonrası hedefli nod çıkarımı yapılması önerilir.

Cerrahın, hasta için hangi yaklaşımın uygun olduğunu belirlerken bu kılavuzlara ve kanıta dayalı literatüre göre karar vermesi büyük önem taşır. Her hasta için bireysel risk ve fayda dengesi kurulmalıdır.

Sıkça Sorulan Sorular

Koltuk altı lenf bezlerinin alınması zorunlu mu?

Hayır. Eğer sentinel lenf nodu biyopsisinde tutulum yoksa, çoğu hastada aksiller diseksiyona gerek kalmaz.

Lenfödem gelişme riski nedir?

Sadece sentinel biyopsisi yapılan hastalarda bu risk çok düşüktür. Aksiller diseksiyon yapılanlarda %10–20 arasında değişebilir.

Neoadjuvan tedavi aldıysam koltuk altına yine müdahale edilir mi?

Evet, ancak artık hedefli nod çıkarımı gibi daha sınırlı işlemlerle aksilla değerlendirilebiliyor. Geniş cerrahi genellikle gerekmiyor.

Aksilla açılmadan koltuk altı durumu anlaşılabilir mi?

Sentinel lenf nodu biyopsisi sayesinde aksilla açılmadan örnekleme yapılabilir. Bu, günümüzde erken evre hastalarda standart yaklaşımdır.

Ameliyat sonrası kol hareketleri kısıtlanır mı?

Geçici kısıtlılık olabilir. Fizik tedavi ile çoğu hasta 2–4 hafta içinde normal hareket kabiliyetine kavuşur.